作者: 武汉市第一医院 430022 　 左志贵　江金祥 高 玲

　　关键词：吻合器；肛肠外科；应用；临床研究

　　吻合器直肠下端黏膜环切吻合悬吊术(PPH技术)自2000年在国内开展以来，因其在环形脱垂的内痔治疗中具有手术创伤小、手术时间短、术中术后出血少、术后疼痛轻、住院时间短而恢复工作快以及无肛门狭窄等并发症而迅速在全国范围内得到广泛应用。在临床上我们根据直肠吻合器作用的机制，扩大了其临床应用范围，取得了较满意的疗效现报告如下。

　　l 临床资料

　　l.l 一般资料：本组患者160例，男57例，女103例，年龄18~78岁，平均35.7岁。病程最短5个月，最长42年，平均13.8年。其中环状脱垂内痔70例，有20例曾行硬化剂注射术，28例曾行切除术，患者均以大使带血和痔核脱出肛外为主要临床表现；直肠黏膜内套叠20例患者以长期排便困难、排便不尽、肛门阻塞及排便时骶部、肛门部坠胀疼痛为主要表现，结合排粪造影及其它相关辅助检查可以确诊；直肠前突25例，以排便困难，肛门下坠感，粪使向阴道堆积，需向后方按压阴道后壁或灌肠方能排便，结合排粪造影及其它相关检查可以确诊；直肠黏膜脱垂30例，以直肠黏膜脱出肛外为主要表现，I度15例，Ⅱ度8例，Ⅲ度7例；混合痔并 直肠黏膜脱出15例，以便血和肛门异物脱出呈椎状并有痔核为主妄临床表现。

　　1.2 手术器械：采用：388×?33直肠型肛痔吻合器(江苏常州新能源吻合器总厂)和PPH33mm吻合器(Ethicon美国强生公司）。

　　1.3 术前准备：术前2d口服灭滴灵0.4g，每天2次，术前晚和晨起清洁灌肠2次、

　　1.4 手术方法：①连续硬膜外麻醉生位；②常规消毒术野，女性患者同时消毒阴道，铺巾；③手术前充分扩肛使肛管松弛；④用3把Allis钳夹住肛缘皮肤，牵拉Allis并纳入肛管扩张器，固定，用纱布在肛管扩张器上端将黏膜向上推，将肛外及肛缘压于肛管扩张器下的组织推入钢管扩张器上端，以保待肛缘平滑；⑤置入肛管缝扎器，在3点处顺时针方向行荷包缝合，并在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引；⑥退出肛管缝扎器，使用吻合器行直肠下端黏膜环切吻合术，女性患者吻合前常规检查阴道以防受损；⑦退出吻合器，对吻合口出血点依次缝扎止血，观察5min吻合口无渗血后取出肛管扩张器；⑧修剪肛缘赘皮外痔以保持肛缘光滑，双氮酚酸钠50mg塞肛，凡士林纱布填塞，纱布外盖固定。术毕。

　　1.5 术后处理：手术当天禁食，静脉输液和应用抗生素3d，次日开始流质饮食，术后第4天口服甲硝唑2~3d，根据其体情况调整抗生素。

　　2 结 果

　　2.1 疗效：70例环形脱垂内痔和20例直肠黏膜内套叠痊愈率均为l00%。25例直肠前突痊愈率92%(23/25)，有l例Ⅲ度患者症状虽缓解，但仍有大便不尽感，后经阴道硬化剂柱状注射后痊愈。30例直肠脱垂患者痊愈率93.33%，2例Ⅲ度患者术后仍有约lcm黏膜脱出肛外，3月后方消失。15例混合痔并直肠黏膜脱垂痊愈率l00%。

　　2.2 切除组织分析：环形脱垂内痔切除组织宽2.3cm(1.5~2.8cm)，直肠黏膜内套叠环切组织宽2.7cm(2.0~3.5cm)，直肠前突环切组织宽2.5cm(1.8~3.2cm)，直肠脱垂环切组织宽4.1cm(3.2~5cm)，混合痔并直肠脱垂环切组织宽3.1cm(2.6~3.7cm)。

　　3 讨 论

　　吻合器用于痔病的冶疗在国内已开展近3年，实践数千例，在痔病特别是重度脱垂内痔的冶疗上较传统方法有不可比拟的优势，其通过对直肠下端黏膜环切吻合达到悬吊提升的目的，从而恢复了肛门正常的解剖结构，我们根据其作用的基本原理，采用此项技术应用于直肠黏膜及组织松弛脱垂性疾病，疗效满意。

　　3.1 PPH应用于肛肠外科各疾病的机制

　　3.1.1吻合器用于环状脱垂内痔是通过对直肠下端黏膜环形切除吻合，一方面阻断了痔核的直肠上血供，使痔核逐渐萎缩；另一方面可以吊悬固定肛垫，从而恢复了肛门部正常的解剖结构。

　　3.1.2 直肠黏膜内套叠是直肠黏膜松弛脱垂，排便时形成套叠，填塞于肛管上口，引起排便困难的一种疾病。多数学者认为直肠冗长是发生本病的必要条件，临床上通过直肠指诊及排便造影等可以确诊。吻合器环切术切除了松弛脱垂的直肠黏膜，消除了病因，同时吻合口疤痕形成可以使局部黏膜紧贴下层组织而解除其松弛，具有手术时间短，方法简单、疗效确切的特点。

　　3.1.3 直肠前突是因直肠阴道膈松弛后直肠前壁向前膨出，排便时直肠内压力向阴道方向冲击而形成，以排便困难、费力、肛门阻塞感为主要症状，通过吻合器环切术可以切除松弛的部分组织，从而加强了直肠阴道膈的张力，具有较好疗效，但值得注意的是直肠前突分为三度，对于Ⅲ级重度患者，因环切术增强阴道膈的张力作用有限，可以在环切术后同时经阴道硬化剂黏膜下柱状注射，通过无菌性炎症使直肠阴道膈增厚而增加直肠阴道膈的抵抗张力。

　　3.1.4 直肠黏膜脱垂是直肠黏膜、直肠全层或部分乙状结肠脱位下移肛外的一种疾病。临床上环切悬吊术对于直肠黏膜及全层脱出疗效显著，但对于有乙状结肠下移脱出者则需采用Ripste的直肠悬吊术改良式，否则疗效欠佳。

　　3.2 直肠吻合用于各痔病的注意事项：①对环形脱垂内痔要选择适当的吻合部位，太高则悬吊作用有限，太低易损伤痔核而出现大出血，吻合口出血较多；②对直肠内套叠患者应在排粪造影的指导下确定环切的部位和宽度，宜选择松弛冗长的部位，并根据套叠的程度确定环切的宽度，可以作一个荷包或二个荷包；③对直肠前突患者，全为女性，在吻合器击发前必须将手指伸入阴道检查以了解直肠阴道膈是否拉入吻合器，否则损伤直肠阴道膈形成直肠阴道瘘而造成严重后果；④对直肠脱垂应根据脱垂的程度确定切除的宽度.重度脱垂患者可以配合运用硬化剂直肠黏膜下注射法以增加疗效。术后的轻微脱垂可以不必处理，待吻合口疤痕形成时可以挛缩上提，一般术后3个月可以完全回缩；⑤对混合痔患者，外痔部分较小则可以回缩，一旦外痔过大或已形成血栓疼痛则宜在环切吻合术的同时恰当处理外痔，以防术后外痔疼痛，水肿或血栓的形成，增加患者痛苦。
3.3 相关疾病的术前鉴别诊断与术后调护：①对直肠黏膜内套叠和直肠前突属顽固性便秘的患者必须排除合并慢传输便秘，耻直肌综合征，盆底痉挛综合征、肛门痉挛等其它疾病，否则术后疗效不显，甚至毫无改善；②直肠黏膜内套叠、直肠前突、脱垂患者术前应多进含粗纤维的饮食，多饮水，停止长时间排便和摒便的习惯，定时排便和便后作肛提肌收缩锻炼，必要时多饮蜂蜜，多食香蕉以保持大便通畅，可以配合中药煎剂或中益气丸以巩固疗效，提高其远期效果。