低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的临床研究
陈诗伟
指导教师姓名： 杨向东主任医师
申请学位级别： 硕 士
专 业 名 称： 中西医结合肛肠外科（七年制）
论文提交时间： 2007年4月 论文答辩时间： 2007年5月
二○○七年四月
中文摘要
目的：观察和评价低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的临床疗效。
方法：调查在我院行低位直肠癌腹会阴联合切除术左下腹造口的患者共325例，其中试验组185例采用左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控性人工肛门术，对照组124例采用左下腹直接经腹膜造口术。观察指标包括：两组病例术后切口愈合时间、住院时间、首次排便时间；术后一周、一个月、三个月人工肛门排便情况；排便前人工肛门是否有便意；自主控制排便的能力；与造口有关的并发症发生率等。将所得数据应用统计学软件SPSS13.0对结果进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
结果：两组术后切口愈合时间及住院时间、术后首次排便时间及术后一周人工肛门排便情况比较无统计学意义（P>0.05），试验组术后一个月和三个月人工肛门排便情况明显优于对照组，两者比较存在统计学意义（P<0.05）。试验组人工肛门感觉指标及自主控制排便能力优于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05），试验组与造口有关的并发症发生率低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。
结论：低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
关键词：直肠癌；造口；人工肛门；
ABSTRACT
Objective：Investigate and evaluate the clinical effect of controllable praeternaturalis anus after abdominal-perineal resection (APR) of low-set rectal cancer.
Methods: Observe 325 cases of patients that have been operated on by APR due to low-set rectal cancer in our hospital, take 185 cases of which have been created praeternaturalis anus through extraperitoneal tunnel and angle of anus and rectum of left lower abdomen as experimental group, while the other 124 cases been created stoma direct from the peritoneum of left lower abdomen as control group. The observation aspects are as follows: the healing time of the cut, time of hospitalization and first defecating time post operation of the two groups; defecating state of the praeternaturalis anus in one week, one month and three months post operation; awareness of defecation of praeternaturalis anus; the ability of independent controlling of defecation, the complication rate associated with creating of stoma, etc. Use SPSS13.0 soft ware to analyze the data and take P<0.05 as the ones that have statistical difference.
Results：There is no obvious statistical difference between the two groups in aspects of healing time of the cut, time of hospitalization, first defecating time post operation and defecating state of the praeternaturalis anus one week after operation（P>0.05）, defecating state of the praeternaturalis anus of the experimental group one month and three months after operation is superior to the control group with distinguished statistic difference (P<0.05). In the aspects of feeling of the praeternaturalis anus and ability of independent controlling of defecation, the experimental group is superior to the control group. While the complication rate associated with creating of stoma is less. All of the contrasting aspects have statistical differences.
Conclusion: The controllable praeternaturalis anus after abdominal-perineal resection (APR) of low-set rectal cancer is better than traditional method of creating stoma direct from the peritoneum in the aspect of controlling of defecation, meanwhile, the first one decrease the complications post operation and increase quality of life.
Key words: Rectal cancer; creation of stoma; praeternaturalis anus
低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的临床研究
1 引言
直肠癌的手术治疗是在几个著名外科医师的手术基础上发展起来的。Lockhart-Mummery施行会阴部扩大切除术治疗低位直肠癌，该手术的缺点是不能适当处理上段扩散的淋巴结。后来Kraske推广施行经骶入路的直肠癌切除术（Kraske手术）。1883年Czerny在一例不能切除的直肠癌手术中，将摘除术与经腹手术结合起来，成为施行腹会阴联合手术的第一人。1908年Miles根据直肠癌的扩散范围创建了治疗直肠癌的腹会阴切除术（APR）。任何部位直肠癌的根治性切除范围包括整个直肠、肛管和括约肌，部分提肛肌和坐骨直肠窝脂肪，所有乙状结肠及其系膜，包括痔上血管和肠系膜下血管及周围淋巴结，邻近直肠的部分盆腹膜。
腹会阴切除术（APR）目前仍是根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式，其术后腹部永久性结肠造口将伴随患者的一生，造口质量的优劣将影响患者一生的生活质量。传统的结肠造口手术是将乙状结肠直接从腹腔通过腹膜拖出腹壁造瘘，肠功能恢复时开瘘。但传统的腹膜内乙状结肠造口术存在有明显的缺陷：需缝合乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，操作繁琐，术后容易发生腹内疝而致肠梗阻；造口处乙状结肠与腹壁圆形切口缝合要确实可靠，否则术后会在此形成切口疝；大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来无尽的烦恼[1]。
而现代外科学对低位直肠癌手术治疗的观点，已从单纯追求“根除癌肿，挽救生命”的目标，改变为“根除癌肿，改善生命”的双重标准[2]。Miles术后结肠造口若处理不当则严重影响患者的生存质量，因此我们应该最大可能改善结肠造口的节制功能。目前我国每年新增肠造口患者约10万例，累计已有100万人上[3]。因此，低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的研究对改善患者的生活质量，使患者重新融入社会、创造社会价值具有极其重要的意义。
为此我们对左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控性人工肛门术与左下腹直接经腹膜造口术的病例进行比较，对其临床疗效进行观察和评价。
本研究将临床资料分为试验组与对照组，通过对两组病例术后切口愈合时间、住院时间、首次排便时间；术后一周、一个月、三个月人工肛门排便情况；排便前人工肛门是否有便意；自主控制排便的能力；与造口有关的并发症发生率等指标的观察，比较两种疗法的疗效和术后排便功能优劣。初步临床观察表明，低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
2 临床资料与方法
2.1 病例来源
本研究病例均来自截止至2006年12月间在成都肛肠专科医院住院的行低位直肠癌根治性手术病人。
2.2 诊断标准
根据中医肛肠科病证诊断疗效标准（国家中医药管理局1994）。
2.2．1中医病名诊断：锁肛痔
1、早期排便习惯改变，便次增多或减少，可伴有肛门坠胀。
2、继则发生便血，色鲜红或暗红，伴有粘液，且便次增多。有里急后重感
或有脓血便。
3、晚期排便困难，粪便变细变扁，甚至出现肠梗阻征象。
4、可转移至肝、肺等部位。侵及骶丛时，可有剧烈疼痛，全身出现恶病质。
5、肛门指检多可触及肿块及溃疡，指套染血。
6、直肠镜检查可见肿块及溃疡。
7、活组织病理检查，可明确诊断。
2.2．2中医证候诊断：
湿热下注证：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或挟粘液，或有里急后重。舌红，苔黄腻，脉滑数。
气阴两虚：面色无华，消瘦乏力，便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。舌红或绛，少苔，脉细弱或细数。
气滞血瘀：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，坠痛不休。或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。色质紫暗，脉涩。
2.3 纳入病例标准：
(1) 低位直肠癌，位于腹膜返折以下，肿块下缘距齿状线5cm以内；
(2) 肿块下缘虽然位于齿状线5cm以上，但不具备保留肛门适应症，如癌肿
恶性程度高、病变范围广泛、病人肥胖骨盆狭窄等；
(3) 无心、肺、肝、肾等功能严重障碍，无其它手术禁忌症，能良好耐受手
术；
(4) 签署手术知情同意书。
2.4 排除病例标准：
(1)直肠癌局部侵润严重及远处广泛转移，失去根治性手术时机；
(2)中（距齿状线5－10cm）、高（距齿状线10cm以上）位直肠癌可行Dixon
手术者或Dukes A期患者可行局部切除者；
(3)有严重并存病，无法耐受手术者；
(4)妊娠或哺乳期妇女，精神病患者；
(6)不愿加入本试验，中途主动退出或失访。
2.5 病例脱落及剔除标准：
(1)未配合治疗及临床观察自行退出；
(2)发生严重不良事件，不宜再进行观察；
(3)资料不全、失访。
2.6 一般资料：
选择符合诊断标准及纳入标准的调查对象309例，分为试验组和对照组，试验组185例，对照组124例，两组患者性别、年龄、病理分期及分化程度构成经统计学处理，两组间比较无统计学意义(p>0.05)。见表1－3。
表1 两组性别、年龄构成（n）
男性 女性 男：女 年龄(岁)
试验组 103 82 103：82 57.32±1.57
对照组 68 56 68: 56 55.26±1.34
治疗前两组性别、年龄构成无差异，P>0.05
表2 两组肿瘤分化程度分布
高分化 中分化 低分化 合计
试验组 71 85 29 185
对照组 53 56 15 124
治疗前两组肿瘤分化程度分布无差异，P>0.05
表3 两组病理分期（*修改Dukes分期法）构成（n）
A 期 B 期 C 期 D 期 合计
试验组 15 49 81 40 185
对照组 11 25 67 21 124
治疗前两组病理分期构成无差异，P>0.05
(*修改Dukes分期法：A期为病变限于粘膜；B期为病变进入粘膜肌层或侵犯肠壁全层，无淋巴结转移；C期为病变限于肠壁内或侵犯肠壁全层，有淋巴结转移；D期有远处转移或侵犯邻近脏器。)
2.7 治疗方法
2.7.1 术前准备
完善血尿常规、肝肾功、电解质、凝血全套、乙肝标志物、C－12、胸片、B超、心电图等辅助检查，评价手术风险，术前纠正贫血及低蛋白血症，使血红蛋白升高至80g/L以上；备血400～800ml；作好肠道准备；术前安置尿管、胃管；有基础疾病者先对症处理，待病情平稳后再安排手术。
2.7.2 麻醉及体位
两组病例均采用气管内全麻联合硬膜外置管持续麻醉，常规采用头低膀胱截石位（大腿外展，臀部应超出手术床边缘）。
2.7.3 手术方法
手术分腹部、会阴部两组进行，先进行腹部手术操作，然后在适当时机开始会阴部手术。切除范围包括全部直肠及直肠系膜内的淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴结，腹主动脉前肠系膜下动脉根部的淋巴组织，盆腔底部的腹膜，直肠侧韧带和肛提肌、肛管、肛门周围皮肤，肛管括约肌和坐骨直肠窝内的脂肪、淋巴组织。试验组和对照组均进行术前造口定位。
（1） 试验组
1、腹部常规备皮消毒后，取下腹部正中切口，自耻骨联合至脐上2cm～4cm。
2、逐层打开腹壁进入腹腔，充分显露乙状结肠、直肠、盆底，探查腹腔和盆腔，判断有无其他器官及淋巴结转移、肿瘤与周围脏器的关系。确定手术切除的可能性和应采取的手术方式。
3、提起乙状结肠在肿瘤上方约15cm结扎肠管及系膜，然后游离其左侧的腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离，分离切除左髂总动、静脉前的脂肪淋巴组织，再剪开右侧腹膜，并在直肠膀胱陷凹处会师，注意保护输尿管勿损伤。
4、处理肠系膜下动脉。将乙状结肠系膜提起，观察肠系膜下动脉分支及组成边缘动脉网情况。显露肠系膜下动脉根部，先分离、钳夹、切断、结扎肠系膜下静脉，然后将乙状结肠系膜根部同骶前神经和主动脉前壁分离，直至肠系膜下动脉根部，在左结肠动脉起点远侧，钳夹、切断、结扎肠系膜下动脉。
5、分离直肠前后壁及直肠侧韧带。术者用右手将直肠、直肠固有筋膜连同其所包裹的脂肪淋巴组织从骶前凹分离，向下达尾骨尖及两侧肛提肌平面。再以电刀向直肠两侧分离至直肠侧韧带。剪开直肠与尾骨间之Waldeyer筋膜，便可以将直肠后壁从骶前凹分离至尾骨尖部。将直肠两侧后腹膜切口向下延伸，在靠近子宫或膀胱处剪开直肠前腹膜返折而会合，向前牵开膀胱或子宫，向上牵拉直肠，用电刀沿膀胱、输精管、精囊后壁，在直肠生殖膈平面（或阴道后壁）进行分离。直肠前后壁分离后，进一步处理直肠两侧，切断直肠侧韧带。将直肠向左侧牵拉，显露右侧直肠侧韧带后，然后靠近盆腔侧壁以电刀分离。同法处理左侧韧带。
6、在乙状结肠适当位置处断肠，远侧端用橡皮手套包裹。观察近侧端肠管血供良好，用纱布保护。
7、会阴组再次消毒会阴部及肛管、直肠下段，并将肛门用7号丝线闭锁缝合。切口范围包括肛门前方会阴体中点、后方至尾骨尖、两侧达坐骨结节内侧。切开皮肤后用电刀逐层切开皮下组织，在尾骨尖前方切断肛门韧带，横行切开Waldeyer骶前筋膜，沿骶骨向上分离直肠，并与腹部组会师。尽量切除坐骨直肠窝内的脂肪组织，显露两侧肛提肌，并予以切断。腹部组与会阴组相配合，将乙状结肠远侧断端从骶骨前腔隙拉出会阴体切口外。沿会阴浅横肌后缘，切断直肠尿道肌和耻骨直肠肌，紧靠直肠肛管前壁，将其与尿道、前列腺（女性为阴道后壁）相分离，从会阴切口除去乙状结肠直肠及肿瘤、肛管组织标本。
8、腹部组在左下腹髂前上棘至脐孔连线中点上方与腹直肌鞘的外侧缘交点，做一直径3CM的皮肤圆形切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，在乙状结肠与降结肠交界处切开腹膜，经腹膜外隧道通过腹直肌将近端肠管拖出。检查造口肠段血运良好，无牵拉过紧及扭转，将肠管拉出皮肤平面约3CM，把肠脂垂、系膜与腹外斜肌腱膜缝合固定。外翻造口肠段，将断端全层间断缝合于皮肤切缘，造瘘口略高于皮肤。在距离结肠断端近侧适当位置将结肠浆肌层缝合于盆腔入口平面骶前筋膜组织处,从而让造瘘结肠在进入腹膜隧道前形成一定角度,重建肛直角。
9、创面充分止血后，用生理盐水充分冲洗盆腔及切口处，间断缝合盆底腹膜。在骶前置橡皮引流管，另行戳洞引出，逐层关闭腹壁及会阴切口。[4]
（2）对照组
1、腹腔部手术：腹部切口选作左下腹旁中切口，自耻骨联合向上至脐
上4cm处，皮肤切开后中线进腹。常规探查肝、脾、胆、胃、双肾、左右半结肠、乙状结肠、直肠、膀胱、子宫及其附件等。在估计肿瘤能切除后，于肿瘤近端经肠边缘系膜穿过一粗丝线，结扎、阻断直肠腔。提起乙状结肠和直乙结肠，沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，并向前下方在直肠前陷凹处会合。在骶岬前进入骶前间隙，直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底，超越尾骨尖，自直肠前陷凹腹膜切开处，在Denonvillier筋膜和直肠固有筋膜间分离直肠前壁至前列腺以下。显露两侧直肠韧带，紧贴盆壁结扎、切断直肠中动、静脉，完成直肠的游离。显露肠系膜下动脉根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉根部平面予以分别结扎、切断肠系膜下动、静脉。然后在靠近乙状结肠边缘结扎、断离乙状结肠血管、注意保留近侧结肠血管弓，在乙状结肠中上部以肠钳阻断，切断乙状结肠。切除标本自会阴部伤口中移去。在左下腹适当位置作一直径3cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜，将乙状结肠近断端直接拉出造口。冲洗盆腔充分止血后关闭盆底和盆腹膜，置血浆引流管于盆底处另戳孔引出体外。
2、会阴部手术：封闭肛门，以肛门为中心作一梭形切口，前起自会阴体中
点，两侧在坐骨结节内侧，距肛缘2cm，后止于尾骨尖。切开肛旁筋膜，显露坐骨肛管窝脂肪，结扎、切断直肠下血管，向后显露尾骨尖，切断肛尾韧带，切开Waldayer筋膜，进入盆腔。切开耻骨尾骨肌，扩大盆腔出口，前方在会阴部浅横肌和会阴深横肌后缘向深层解剖，显露直肠前壁，沿直肠前壁与前列腺间进行分离，完成直肠肛管的游离。将远端乙状结肠和直肠从盆腔拖出，从会阴部移去标本。在盆腔冲洗后，由盆底向外分层完全缝闭会阴伤口。
2.7.4 术中注意事项
1、 直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间为一解剖学上的间隙，游离直肠时应在此
间隙内进行，避免进入盆壁筋膜的深面，以防损伤骶前静脉丛及骨盆神经丛。
2、 左侧输尿管在乙状结肠后外方跨过髂血管进入骨盆，应注意其在盆腔侧
壁进入膀胱的行径，防止手术过程中被损伤。输尿管不宜游离，周围组织应予保留，以免影响其血循环，术后发生缺血、坏死。
3、 在分离直肠前壁时，应紧靠直肠生殖膈及前列腺包膜，并随时扪摸留置
导尿管的位置，防止损伤尿道的球部及膜部，但亦不应过于紧靠直肠，以免穿通直肠前壁，污染伤口。
4、 骶前神经丛处于骶前筋膜深面，在腹主动脉分叉处，交感神经纤维走向
盆壁两侧，组成盆腔的下腹下神经并分支伴同髂内动脉的分支行走。清扫腹主动脉旁及髂总动脉处的淋巴脂肪组织时，应注意保存这些神经纤维[5]。
5、从腹壁切口拖出的结肠必须垂直且无张力，这是防止肠梗阻及回缩的重要措施；造口段的结肠必须有动脉搏动，以保证结肠段的活力，这是防止造口处肠管坏死的关键；避免过分修剪造口边缘的脂肪及网膜组织，避免筋膜或浆肌层的假性缝合，防止肠造口缺血及脱垂[6]。
2.7.5 术后处理
1、 该手术切除范围比较广泛，术后24～48小时内创面又有多量的渗出液，
应密切注意休克的发生及水与电解质平衡失调，维持稳定的血压和适当的尿量，必要时再输血。
2、 禁食，持续胃肠减压，直到肠鸣音恢复，结肠造瘘口排气为止，然后改
为流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。
3、 尿管一般保留5～7天，拔管前夹闭1～2日，以锻炼膀胱的排尿功能。
4、 应用抗生素抗感染，止血药及营养支持对症处理。
5、 每日观察负压引流瓶引流物的量、色、质，一般术后三天引流量少于5ml/
日时予以拔除。同时每日切口换药，促进其逐渐愈合。
6、 术后予针灸、中药辅助治疗，促进胃肠道功能恢复。根据患者临床症状
辨证施治，常用的治法包括清热化湿法，选用芍药汤合甘露消毒丹加减；活血化瘀法，选用大黄蛰虫丸加减；破积散结法，选用鳖甲煎丸加减；除痰散结法，选用二陈汤加减；扶正补虚法，扶正与祛邪相结合，临床应随证选方用药。
7、 造口护理及相关培训、心理辅导。
2.7.6 术后与造口有关的并发症及其处理
1、造口缺血和坏死 缺血和造口坏死显然是由于血供不足造成。多是造口肠段张力大，肠系膜离断过多，过分修剪肠脂肪垂，腹壁造口过小及缝合过紧等导致。判断造口缺血并不困难，如果造口粘膜发绀，则可能为缺血。造口缺血坏死肠管可能回缩进腹腔，这样将发生腹膜炎，必须外科手术干预。处理方法：轻者留置观察，坏死粘膜将自行脱落，长出肉芽组织或上皮化自愈。若发生回缩或狭窄则需重新造口。
2、造口狭窄 造口狭窄通常是由于造口缺血、感染等经保守治疗痊愈后瘢痕形成所导致。处理方法：轻度的造口狭窄经手指扩张后可能可以缓解，也可在皮肤粘膜连接处局部切开瘢痕组织[7]，但对于严重狭窄及管状狭窄就必须重新手术造口。
3、造口回缩 造口回缩通常由于拉出肠段有张力或继发在造口坏死后，不及时处理，回缩肠段进入腹腔可引起腹膜炎。处理方法：关键在于预防，结肠造口的系膜张力高及肥胖是两个最常见的危险因素，充分游离肠段，必要时应游离脾曲。一旦出现造口回缩应该立即手术，解除张力、切除坏死肠段，重新造口[8]。
4、造口周围皮肤炎 最常见的原因是粪便污染浸蚀造口周围皮肤或造口器材对皮肤的刺激，引起接触性皮炎或损伤性皮炎。营养不良或糖尿病患者将增加感染机会。处理方法：正确选择造口位置，避开皮肤皱褶，及时处理粪便和保护造口周围皮肤，选用合适的造口器具。
5、 出血 结肠造口术后出血并不常见，通常见于伴有肝硬化门脉高压或炎
症性肠病的患者。出血来源于粘膜与皮肤连接处的造口内曲张静脉，由于肠系膜上、下静脉的静脉网压力过高造成[9]，曲张静脉糜烂或创伤将加重出血。处理方法：直接压迫通常是最早的治疗方法。其他方法包括缝扎出血区域和注射硬化剂治疗。
6、 脱垂 结肠造口脱垂通常是由于造口肠管过长、腹壁开口过大，同时伴
有体弱、慢性腹压增加的基础疾病。处理方法：严重的造口脱垂可在粘膜皮肤连接处重新切开造口，游离肠管，重新切除缝合。
7、 造口旁疝 造口旁疝多是造口肠段与腹膜、腹壁筋膜固定或愈合不良，
腹压增高，使小肠从造口结肠旁凸出。处理方法：手术方式的选择常常取决于造口旁疝的大小。比较小的缺损可以通过直接缝合，切开造口处皮肤，修复腹壁缺损而重建造口。对于较大的造口疝可重新造口及使用补片进行无张力疝修补术。
8、造口水肿 肠造口术后2-5天可见造口粘膜水肿，一般不必处理，一周后慢慢消失。如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或吠喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射。
2.8 观察和评价指标
复习文献未发现对造口功能评价的共同标准，故参考直肠癌术后对原位肛门功能的评价方法及会阴原位再造肛门术后对肛门功能的评价方法，自拟相关评价指标如下[10][11][12]:
2．8．1 造口控便功能
从平均每日排便次数、失禁综合评分两大方面进行评价。
失禁综合评分表
失禁
情况 大便性状
气体 液体 固体
极少出现
清醒时无
睡眠时有
清醒
时常有
0 0 0
1 3 5
2 4 6
*最高得分为12分
2．8．2 造口感觉功能
从排便前人工肛门有无便意、是否可以区别排气排便进行评价、是否可以感知排便全过程三个方面进行评价。
2．8．3 造口满意程度自我评估
0分：非常不满意
1分：不满意
2分：一般
3分：满意
4分：非常满意
2．8．4 与造口有关的并发症比较
包括造口缺血坏死、造口狭窄、造口回缩、周围皮肤炎、造口出血、造口脱垂、造口旁疝、造口水肿八大类常见造口并发症。
2.9 直肠癌疗效判定标准：
参照国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》制定。
治愈：症状消失，肿块消失或完全切除，伤口愈合。
好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除。
未愈：症状及体征均无变化。
2.10安全性评价标准
1级：安全，无任何不良反应。
2级：比较安全，如有不良反应，不需作任何处理，可自行消失。
3级：有安全问题，经处理消失。
4级：因不良反应中止试验。
2.11 统计方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量指数以均数和标准差表示，符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用Wilcoxon秩和检验。分类计数的比较用X2检验或Fisher精确概率法检验；两组等级计数指标的比较用Wilcoxon秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05为
3 结果及数据分析
3.1 术后一般情况比较
见表4
表4 两组术后切口愈合时间、住院时间及首次排便时间比较 (x±s)
组别 n 切口愈合时间 住院时间 首次排便时间
试验组 185 7.27±0.24 15.59±2.54 4.14±0.28
对照组 124 7.10±0.23 16.10±2.75 3.95±0.30
上述各项指标试验组与对照组相比，P>0.05；
从表4可以看出两组患者在切口愈合时间、住院时间和首次排便时间方面没有显著性差异。由于腹会阴联合切除术创面范围大，切口较长，同时腹壁切口邻近造口处，容易受到粪便污染，所以应加强换药，严格无菌操作，重视造口护理，及时清除排泄物。术后为防止肠粘连及促进肠蠕动功能恢复，在病情稳定后应尽早让病人恢复活动，常规针灸足三里等穴位，从上表可看出多数患者均在术后4天左右造口排气排便。恢复进食后，辨证予与中药调理脾胃、扶正祛邪，促进康复，缩短住院时间，多数患者住院时间控制在两周左右。
3.2 术后造口控便功能比较
见表5
表5 两组术后一周、一个月、三个月造口控便功能比较
控便
功能 术后一周 术后一月 术后三月
试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值
平均便次
（次/d）
失禁综合评分（分）
10 14 >0.05 6 11 <0.05 3 10 <0.05
11.5 11.8 >0.05 7.0 10.0 <0.05 3.7 9.7 <0.05
*采用秩和检验
从表5可以看出术后一周两组造口控便功能没有显著性差异，控便功能较差，每天排便次数多达十多次，个别患者甚至达到20次。随着时间的延长，两组患者的造口控便功能均有不同程度的改善，且试验组明显优于对照组，两者差异有统计学意义。说明机体对解剖结构的改变需要一段调整适应时间，随着代偿功能发挥作用和新的排便反射建立，患者的控便功能逐渐好转。由于试验组经腹膜外隧道造口、肛直角重建术更符合正常人体解剖生理结构，故控便功能优于对照组，本组大多数患者可养成定时排便习惯，脱离肛袋，仅局部使用纸巾覆盖即可。根据失禁综合评分可以看出两组对成形大便的控制功能最好，提示我们应当注意调整造口患者的饮食结构，防止发生腹泻。
根据临床资料，造口的控便能力还与患者的年龄有关，年轻患者的控便能力优于年老患者，考虑与腹壁肌肉、机体适应性及结肠的顺应性等有关，尚需进一步研究。
3.3 术后造口感觉功能比较
见表6
表6 两组术后一周、一个月、三个月造口感觉功能比较（例）
感觉
功能 术后一周 术后一月 术后三月
试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值
排便前
有便意
能区分排气排便
能感知排便过程
13 4 >0.05 97 15 <0.05 126 19 <0.05
12 3 >0.05 76 11 <0.05 107 17 <0.05
37 21 >0.05 112 54 <0.05 131 76 >0.05
*采用秩和检验
从表6可以看出术后一周两组造口的感觉功能没有显著性差异。随着机体自我适应及代偿功能的发挥，术后一个月和术后三个月试验组的造口感觉功能明显优于对照组，两者比较存在统计学意义。说明当原有的传入感觉通路遭到破坏时，试验组患者机体能起用腹膜隧道的神经纤维来传导造口结肠感觉，并建立新的神经反射。这也提示肛门直肠的感觉在原有的传入通路破坏以后是可以重建的。其中区分排气排便功能恢复情况较差，说明在精细感觉的恢复方面存在缺陷。但术后三个月时两组在感知排便过程方面没有明显差异，考虑是由于对照组患者在粪便通过腹壁造口时也可以通过腹壁皮肤层神经纤维感知排便过程。
大多数患者在排便前5秒至10秒出现便意，可能与结肠集团蠕动推动大便进入腹膜外隧道到排出体外的运动时间有关。便意以左下腹或中下腹胀满、隐痛为主要表现。
3.4 术后造口满意程度比较
见表7
表7 两组病例术后造口满意程度比较(x±s)
组别 术后一周 术后一月 术后三月
试验组 0.95±0.20 1.68±0.21 2.09±0.22
对照组 1.00±0.20* 0.95±0.13△ 1.20±0.17△
术后一周试验组与对照组相比，*P>0.05；
术后一个月、三个月试验组与对照组相比，△P<0.05
由于肠造口改变了病人原有的生话习惯，特别是得知造口将伴随自己终生时会感到震惊，难以接受。患者开始往往采用回避的态度，试图否认，躲避现实，以求减轻心理压力。故术后一周患者对造口的满意度普遍较低，两组比较无统计学意义。随着造口患者自我心理调节和心理辅导，病人已接受现实，平和理智，特别是经腹膜外隧道造口、肛直角重建术患者的控便功能、感觉功能逐渐改善，患者恢复了自信，重新融入正常社会生活，其满意度也逐渐提高。术后一个月和三个月试验组患者满意度明显高于对照组，两者比较存在统计学意义。
3.5 术后与造口有关并发症比较
见表8
表8 术后与造口有关并发症比较(人次)
试验组 对照组 合计
造口缺血坏死
造口狭窄
造口回缩
周围皮肤炎
造口出血
造口脱垂
造口旁疝
造口水肿
1 1 2
4 2 6
0 1 1
10 25 35
1 2 3
2 3 6
0 0 0
12 15 27
合计 30 49 79
发生率 16.22% 39.52%
P P<0.05
从表8可以看出，试验组的并发症发生率为16.22%，对照组的并发症发生率为39.52%，两者比较差异有统计学意义。其中造口周围炎和造口水肿是最常见的两种并发症，术后早期造口周围炎的高发生率认为与早期患者对造口排便不习惯及造口护理知识的欠缺有关，排泄物污染造口周围皮肤导致，随着排便规律的形成、控便功能的好转和对造口护理知识的学习，多数患者可以避免其发生。而造口粘膜水肿通常发生在术后2～5天，一般不必处理，必要时可以高渗盐水外敷或TDP照射，一周后可慢慢消失。由于两组患者随访时间较短，未观察到有造口旁疝的发生。
4 讨论
4.1 本课题的立论依据
排便自制是指有随意延缓排便、鉴别肠内容物性质及保持夜间控制排便能力，正常人的排便自制是由肛门括约肌，肛直肠角、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、粪便的容积及稠度、直肠容量及可耐受量，远端结肠的推进力及直肠的顺应性等因素交互作用的结果。通过研究，现在普遍认为完善的造口自制必须建立在两大基础上，一是造口对结肠内容物的机械控制功能，二是造口对肠内容物性质的感觉、分辨功能，这二者缺一不可，任何一方面的功能不足都将导致造口的自制功能不完善。
4.1.1 结肠造口的生理变化
结肠的主要功能为吸收水和电解质、储存粪便。肠内容物进入右半结肠时主要呈液体状，升结肠及近端横结肠造口将影响粪便的滞留时间及混合，进而影响结肠对水及电解质的吸收能力。因此近端结肠造口时粪便的量较多，水及钠的含量高，且排出无规律不易控制。与近端结肠造口相比，横结肠远端或降结肠造口的吸收面积更大，粪便可充分混合，有效地吸收水、钠，其粪便排出较近端造口少。而远端结肠的主要功能是储存粪便并适时排出，此段肠管并不经常强烈收缩。
粪便自制现象有两种：储存器自制作用或结肠自制机能和括约肌自制作用。结肠自制机能不依赖于括约肌作用。左侧结肠能蓄积一定量的粪便，如超过一定数量时，可刺激结肠，使粪便进入直肠。乙状结肠造口术的病人，如饮食调理适当，每天灌肠，可形成排粪习惯，即是由于结肠自制机能。了解此变化有助于及时有效地纠正造口对消化道生理的不利影响，避免或减少造口并发症的发生。有助于帮助患者克服心理恐惧，使之尽快适应术后生活[13]。
4.1.2 肛直角的生理作用
Swash强调:肛直角(ARA)与内、外括约肌(IS、ES)较高的张力性收缩是在静息状态下维持自制的三大要素。其中以肛直角最重要。直肠内压为0.98～2.94KPa(10～30cmH2O)，而肛管静息压高于前者，为2.94～4.9KPa(30～50cmH2O),形成一个反方向的压力梯度,阻止粪便进入肛管。但是腹内压可因咳嗽、喷嚏而骤然上升,高达19.6KPa(200cmH2O)以上，直肠内压可因腹泻、痢疾而急剧升高,大大超过肛内压。此时,盆底肌虽可通过位相反射或随意收缩增大肛内压，最大增至16.6KPa(168.25cmH2O)，但力量有限且不能持久(仅能维持55秒)，照理会发生失禁，但事实却不然。这是由于存在肛直角之故。
肛直角是耻骨直肠肌将肛管直肠结合部向前牵拉而成。其作用原理各家解释不一。Philips和Edwards认为肛直角与His角(胃食管角)相似，肛管穿过盆膈如同食管穿过膈肌一样，肛直角恰处于一个压力差平面之间，腹内压升高作用于角处0.5cm一段的高压区，导致此区闭合。而按照Parks的拍击阀门学说认为肛直角静息时呈直角，下部直肠前壁覆盖于肛管上口，形同活瓣，腹内压升高压迫此“活瓣”,会使肛管上口关闭的更牢。但有人持有异议。目前尽管肛直角的作用机制尚有争论,但临床上不少大便失禁的患者，此角往往呈钝角，出口梗阻型便秘患者则呈直角或锐角，看来Parks的观点似乎更有道理,为人们广泛接受[14]。
4.1.3 腹膜外隧道造口的意义
生理状态下的排便反射是因为直肠壁的感受扩张刺激感受器，直肠内粪便达到一定容积时，通过神经途径向腰骶髓初级排便中枢、大脑皮质发出冲动，大脑皮质许可排便则发出冲动使结肠括约肌、直肠括约肌、腹肌协同作用，完成排便。
从壁腹膜的解剖学来看，壁腹膜感觉神经分布主要来自下位五对肋间神经和肋下神经，对机械、温热、化学物质等刺激引起的痛觉十分敏感。同时腹壁肌肉是随意肌，受大脑支配，可以随人的意愿收缩或舒张，适当训练腹壁肌的收缩，对控制粪便自然逸出有帮助[15]。李继先等用注水法对经腹膜外隧道的肠段进行实验表明经过腹膜外遂道的结肠当压力超过25cmH2O时，膨胀的结肠刺激腹膜和腹壁间的遂道壁间接产生不同的排便感觉（经过一段时间的排便训练感觉会更明显），而腹壁肌肉收缩时对结肠产生的压力值平均为50.21mmHg，大于肛门内括约肌的收缩压力（30～40mmHg），经过训练可以在一定程度上控制粪便排泻[16]。
4.2 本术式特点分析
传统的腹壁造口术具有操作简便的优点，但对便意及控便效果差。采用腹壁隧道式造口术，同时重建肛直角，可延迟排便时间，蠕动波可刺激腹膜，产生腹胀及便意，便后腹壁肌肉收缩，使造口关闭，达到自我控制排便的目的。
传统的腹腔内乙状结肠造口术存在一定缺陷:①需缝合乙状结肠与侧腹膜之间的间隙，操作繁琐，有些病人该处暴露欠佳，如缝合不可靠则术后易发生腹内疝致肠梗阻。②造口处乙状结肠与腹壁圆形切口缝合要确实可靠，针距适当，否则术后会在此处发生造口旁疝，造口脱垂。③末端乙状结肠在腹内呈悬吊状，易致造口回缩。④大部分病人排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来无尽的烦恼[17]。
经腹膜外乙状结肠造口、肛直角重建术是Goligher腹膜外造口法的改进和进一步完善，与传统的腹腔内结肠造口术相比具有以下优点:
4.2.1 造口控便和感觉功能改善
重建的新直肠角以上结肠呈代偿性膨大，有类似正常人直肠壶腹贮存粪便、缓冲排便和机械性屏障的功能，对排便控制有重要作用。由于肠管顺应性与排便次数间有一定关系，造口术后盆腔组织水肿，瘢痕形成，限制了结肠扩张，同时乙状结肠肠腔较直肠壶腹小，导致乙状结肠可扩张容积减少，贮便功能降低，每日大便次数增多。临床观察早期大便次数多者每日10余次，个别达20次。通过重建肛直角，利用屏障作用使其上方的肠管被动扩张，逐渐改善肠管的顺应性。术后3个月，肠管顺应性升高而病人的大便次数也逐渐减少。
而经过腹膜外隧道进行造口的结肠与壁腹膜紧贴, 由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同时通过控制腹壁肌肉的随意收缩达到防止粪便的自然溢出的目的。经过一段时间功能训练后造口患者易形成规律性排便，可较好地控制排便。至少使得病人能及时处理造口的排泄物,不致污染衣裤,减少病人的痛苦并提高病人对排便控制能力,提高生存质量。
4.2.2 造口并发症发生率降低
并发症出现后，一方面可增加患者的住院时间和费用，更重要的是可能增加患者的心理负担，部分患者甚至因此丧失生活的信心[18]。该方法造口肠管通过腹膜外隧道牵出腹壁外，完全被一层腹膜覆盖，消除了结肠旁沟，从而排除了小肠疝入的潜在危险；造口通过腹膜外隧道，虽然腹壁内长度增加，但取消了腱膜与肠管的环形固定，反而减少了造口坏死的发生率；末端结肠通过腹膜外隧道，有效加强了造口肠管的固定，避免了腹腔内造口近侧肠段的过度游离，同时减少了腹内压力对造口的直接作用，因而能有效地减少造口回缩狭窄，粘膜脱垂和造口旁疝的发生率；造口乙状结肠系膜的粗糙面位于隧道内，避免造口肠系膜粗糙面与小肠形成粘连，造成排便不畅或肠梗阻；结肠造口一期开放，使肠内容物及时排出，减少肠腔内压力，改善肠管血动，有利于肠功能尽快恢复，病人可早进饮食，增加营养，加快术后的康复过程；腹膜外造口的腹膜具有隔离保护和防御能力，当造口发生感染或坏死，炎症不至于扩散至腹腔，引起腹膜炎[19]。所以乙状结肠单腔造口应尽可能选择经腹直肌腹膜外造口，这样可以减少造口并发症的发生，值得推广。
4.2.3 有利于患者心理康复和恢复正常生活
有研究表明Miles手术对直肠癌患者术后生存质量的影响是严重的，无论是总体生存质量还是在躯体、心理、社会及功能和症状维度四个方面于Dixon手术相比均有显著差异。直肠癌木身就对患者产生负性心理影响，肠造口不但使患者发生体形改变，产生负性心理影响，尤其是青年女性。同时肠造口又使患者时刻联想到直肠癌，形成恶性循环效应[20]。造口是一种残障，肠造口病人术后要回归社会，而排便途径的改变严重影响其自尊和心理，而且排便不规律常会引起造口周围皮肤炎症、破溃等并发症，而排便的无节制常使患者感到窘迫，也害怕别人讨厌自己身上的臭味。调查研究发现，肠造口病人最主要的问题是担心造口对日常生活的影响，而能否规律排便又是影响其日常生活的主要问题。
而本术式明显改善了患者的控便功能，绝大多数患者可以形成规律可控制的排便。从而使患者可以脱离粪袋，消除或减少身体异味，降低并发症的发生，更好的融入社交，恢复正常的工作生活。
4.2.4 术后中药的应用加快患者康复
术后通常分两阶段进行中医药治疗。第一阶段为术后患者清醒至胃肠功能恢复阶段，六腑者，传化物而不藏，以通为用，故本阶段以促进胃肠蠕动、防止肠粘连和恢复进食为主。常用方：玄参 大黄 芒硝 厚朴 苍术 广香 葛根 神曲 党参 当归 陈皮 甘草，多次少量胃管注入，起到行气通腑、生津益气作用。同时针灸足三里（足阳明胃经）、合谷（手阳明大肠经）等穴位，调节气机，刺激肠蠕动。第二阶段为患者恢复正常饮食后，本阶段以调理脾胃、扶正祛邪为主，按照辨证施治与辨病相结合的原则，通过扶正培本，可以改善全身情况，增强抗病能力，提高大肠癌患者生存质量和生存时间。《卫生宝鉴》中说：“养正积自除……，令真气实，胃气强，积自消矣。”常用导师杨向东经验方玄参汤加减：玄参 苍术 升麻 地榆 山药 葛根 隔山消，加上半支莲、白花蛇舌草、半边莲等抗癌中药。
5 结论
低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
综上所述，进行低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术临床研究 ，对探讨结肠造口术后重建控便功能的机制和变化规律、影响因素具有极其重要的意义。同时，随着直肠癌尤其是低位直肠癌在我国发病人数的不断增长，及早进行本课题研究对今后促进相关领域的课题开发起到抛砖引玉的作用，对提高我国直肠癌的治疗水平和在国际上的学术地位也起到不可估量的作用。从社会经济效益而言，通过本课题的研究，对提高卫生医疗的服务质量以及节约医疗成本也起到重要的作用。由于排便可控制性人工肛门技术的应用，可使结肠造口病人减少甚至抛弃一次性造口袋的使用，大大减轻患者的经济负担，同时可使患者更容易更自信的重新融入社会，重新回到工作岗位，由此带来的社会效益和经济效益是不可估量的。
6 问题与展望
肠造口术已有200多年的历史，然而直到目前为止，对人工肛门的功能还没有较完整、全面客观的评价标准，这在一定程度上制约了人工肛门的研究和发展。随着排粪造影、肌电图、肛门测压、神经电生理测试等现代化手段运用于肛门自制的基础研究，人们已能够通过较精确的定量研究来证实肛门自制功能。这就要求广大从事人工肛门研究的学者，不仅要从宏观、主观上对造口功能进行评价，而且要从量的方面对造口功能进行研究。
本研究的不足之处是由于时间及条件的限制，没有从客观定量的角度来衡量造口功能，如肠管压力的测定、肌电图变化等，同时对重建肛直角的角度也缺乏量化标准，希望本研究能起到抛砖引玉的作用，能摸索出更好的改善低位直肠癌术后造口功能的方法。同时开腹行腹会阴联合切除术一直是低位直肠癌传统的手术方式，但开腹手术创口大、愈合时间长，同时腹壁切口常常因造口粪便的污染而感染。目前已经有腹腔镜下行Miles手术的报导，使用腹腔镜进行腹会阴联合切除术在腹壁仅有肠造口和三个小切口，微创优势明显，无开腹手术的大切口，可提供更大的造口位置选择范围[21]。
我们相信随着研究的进一步深入，符合正常排便生理的、微创人工肛门术，一定能在不远的将来问世。
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致谢
谨以此文献给我尊敬的导师杨向东老师和所有关心帮助我的老师、同学及我的家人。
本论文的选题、资料收集、论文撰写与修改始终都在导师杨向东老师的悉心指导下完成。在此，我首先要衷心的感谢杨老师，在我两年的专业学习和生活中给予的谆谆教导和无微不至的关怀。他严谨的治学态度，精湛的医技以及高尚的医德都使我获益匪浅、受益终身；他实事求是、开拓创新的科研精神深深地感染了我；他的悉心指导使我在专业上有了长足的进步！
两年多的临床实习得到了成都肛肠专科医院各科室、成都中医药大学附属医院和四川省人民医院急诊外科各位老师的悉心指导。在此，向他们表示诚挚的谢意！在成都肛肠专科医院实习期间，得到了曹暂剑主任、张琦主任、张平老师、廖治先主任、代建华主任、周勇书记、李鉴老师等老师的关心、帮助与指导，在此，一并致以衷心的感谢！
同时感谢父母和何阳给我一贯地支持和奉献；感谢我的师兄弟：龚文敬、颜景颍、魏雨、袁学刚、屈景辉、李艳雨、蔡恒婧、罗超兰等；感谢七年来共同走过风雨、有过悲欢、分享甘苦的2000级七年制中医班全体同学！
在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果
序
号 成果（论文、专著、获奖项目）名称 成果鉴定、颁奖部门及奖励类别、等级或发表刊物与出版单位、时间 本人署名
次序
1 PPH技术的优势与缺陷 中国肛肠病杂志 第二作者
2 梅核气、脏躁和抑郁症 中华临床医学研究杂志 第二作者
3 选择性结肠切断旷置术的围手术期护理 中国肛肠病杂志 第一作者
4 外痔切剥辅助吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗混合痔临床研究 四川省中医药管理局课题 第二主研
声明
硕/博士学位论文低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的临床研究是本人在成都中医药大学攻读硕/博士学位期间在导师指导下完成的，该论文涉及的有关知识产权归成都中医药大学所有。有关该学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师和成都中医药大学同意。
硕士生签名：
导师签名：
年 月 日
附录：综述
低位直肠癌腹会阴联合切除术后
人工肛门的研究现状
在我国直肠癌居全身肿瘤第三位，而低位直肠癌的发病率较高，约占直肠癌发病的75％以上[1]。随着吻合器的广泛使用以及手术技巧的改进，低位直肠癌保肛术式临床应用逐渐增多,但Miles术目前仍是根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式，其术后人工肛门将伴随患者的一生，给病人带来很大的精神生活压力和护理上的困难。而现代外科学对低位直肠癌手术治疗的观点，已从单纯追求“根除癌肿，挽救生命”的目标，改变为“根除癌肿，改善生命”的双重标准[2]。腹会阴联合切除术后人工肛门处理不当则严重影响患者的生存质量，因此我们应该最大可能改善人工肛门的节制功能，提高患者的生活质量。而目前低位直肠癌腹会阴联合切除术后人工肛门主要分腹部结肠造口和会阴人工肛门重建术两种，下面分别对两种术式进行综述。
一、腹部结肠造口的研究现状
Miles术后腹部永久性结肠造口将伴随患者的一生，造口质量的优劣将影响患者一生的生活质量。Miles术后结肠造口若处理不当则严重影响患者的生存质量，因此我们应该最大可能减少结肠造口术的使用和改善结肠造口的节制功能。
一个良好的结肠造口应该包括以下几个方面：适当的位置，便于患者自己进行日常护理；美观的外形，不影响患者的日常社会形象；良好的排便功能，使患者能重新融入到正常的社会生活；无并发症。同时我们的医学模式也由单纯的生物医学模式逐步向生物—心理—社会模式转变，对于结肠造口的制作我们也应该采取个体化的方案，要综合考虑患者的性格特点、生活饮食习惯、工作环境甚至宗教信仰等。这些都要求我们综合分析，制订周密的治疗方案，取得病人的合作，让一个完美的造口伴随患者走向新生活。
1、肠造口术的概况
所谓肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病(如直肠癌、溃性结肠炎等)而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不大[3]。
造口一词来源于希腊语，意思是口或开口。最早的造口术在十八世纪早期因为战争而施行的。但严格意义上成功应用于临床的肠造口手术始于1793年Duret为一例先天性锁肛婴儿采用的选择性髂腰部结肠造口术，他将结肠系膜缝合固定在腹壁上，以防止造口退缩，手术获得成功。Duret被誉为结肠造口之父。直到1907年Miles创造了腹会阴联合切除术，肠造口作为外科治疗低位直肠癌的重要组成部分，引起医学界的广泛重视并得到推广。1961年Turnbull首次提出肠造口康复治疗始一门新的学科，并培养出世界上第一位专业造口治疗（Enterostomal Therapist，ET）Norma Gill，从而被誉为肠造口治疗之父。目前我国每年新增肠造口患者约10万例，累计已有100万人上[4]。
2、肠造口位置的选择及类型
2．1肠造口位置的选择 以往肠造口的位置都是由手术医师在术中临时按常规或随意选定，造口位置是否合理难以判断，往往造成患者术后并发症多，护理困难甚至要对造口重新移位。目前随着对肠造口认识的深入和经过临床观察证实，术前定位能大大降低术后并发症的发生率，提高患者的生存质量。吴唯勤等报道选择性肠造口术108例，术前定位组并发症发生率为3.85%（2/52例），术前未定位组为12.5%（7/56例）（P<0.05），差异显著[5]。国外肠造口定位是由专职治疗师(ET)在术前确定的，根据我国实际情况，肠造口的术前定位往往由手术医生和护士共同完成，一旦确定术中就不能轻易更改。
Turnbull提出结肠造口位置的五项原则：位于脐下；位于腹直肌内；位于脐下皮下脂肪最厚处；远离瘢痕、皱折、皮肤凹陷处和骨性突起；须为患者眼能看、手能触到处。山本氏提出人造肛门设在脐上比脐下更有利，可提高至腰带部位，过胖者可提到腰带上方[6]。而Bass EM等也认为造口应避开脐孔、皮肤凹陷、骨隆起、裤腰带处皮肤皱褶、疤痕等部位，选在皮肤平坦处的顶部，便于安置造口袋和术后护理，为此还必须要求病员采取坐位、立位、卧位等姿势观察是否均能见到造口位置[7]。具体最佳的造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，通常以脐与髂前上棘连线中上1/3交界为预计造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧[8]。对于肠造口是否要位于腹直肌内争论较大，但从解剖学角度来看腹直肌位于腹前壁正中线两旁，居腹直肌鞘中,与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，有保护、撑托腹腔脏器，增加腹内压及保持腹腔脏器固定的作用。而腹直肌肌肉最发达，对抗腹压的能力最强。众多的临床观察 也证实造口旁疝的发生率在腹直肌旁切口高于经腹直肌切口[9]。
2．2肠造口的类型 肠造口根据不同的分类方法有不同的类型，按时间和目的可分为暂时性造口，永久性造口和姑息性造口。暂时性造口又分为暂时性不完全转流性肠道腹壁造口术和暂时性完全性转流性肠道腹壁造口术。暂时性不完全转流性肠道腹壁造口术多用于结肠疾病，如急性结肠的梗阻、坏死和穿孔，创伤或战伤所引起的结肠损伤和破裂伴全腹膜炎及休克者，尤其是年老者。暂时性完全性转流性肠道腹壁造口术适用于全身情况较好、术中污染不重的左半结肠梗阻和结肠破裂的患者，或作为预防远侧吻合口瘘的一个保护性手术。多用于横结肠或乙状结肠病变，有时也可用于小肠病变[10]。
按造口的形状可分为翻转形造口、平坦形造口和圆筒形造口。目前国内外 Mile’s术的人工肛门几乎都是翻转形人工肛门，突出皮肤2cm－ 3cm。而也有部分学者认为腹膜外平坦形人工肛门更具有优越性[11]，表现在：手术操作简单、省时；利于安装各种粪袋；人工肛门口不突出皮肤表而，不必担心因摩擦、挤压引起疼痛和出血；隐蔽性好，即使是夏人也不影响衣着和美观；不易引起肠腔狭窄；不发生人工肛门脱出和陷落入腹腔；可于其上束腰带参加劳动和运动。
此外，按部位可分为回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口等；按造口的方式可分为端式造口和袢式造口；按造口的形状可分为单腔式造口、双腔造瘘和吹穴形造口等。
3、肠造口的手术方式及节制性肠造口技术
3．1肠造口的手术方式 传统的肠造口手术是将乙状结肠直接从腹腔通过腹膜拖出腹壁造瘘，肠功能恢复时开瘘。但传统的腹膜内乙状结肠造口术存在有明显的缺陷：需缝合乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，操作繁琐，术后容易发生腹内疝而致肠梗阻；造口处乙状结肠与腹壁圆形切口缝合要确实可靠，否则术后会在此形成切口疝；大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给病人术后的生活带来无尽的烦恼[12]。
自1958年Goligher首先应用腹膜外隧道式结肠造口以来，经过不断的完善和改进，逐渐得到临床医生的认可。该手术是将结肠断端潜行于侧腹壁下的腹膜外隧道，通过不同层面的腹部肌肉后拖出腹壁造口[13]。它克服了传统手术的缺陷，如消灭了乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，减少了腹内疝的发生率；没有直接通过腹膜，不会引起切口疝等。并且由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射。
王立义等报道173例结肠造口患者，其中行传统造口术83例（对照组），行腹膜外隧道式乙状结肠造口一期成形术90例（观察组），术后统计观察组与造口有关的并发症发生率为3.3%，而对照组高达27.7%，两组差异有显著性（P<0.05）[14]。李继先等用注水法对经腹膜外隧道的肠段进行实验表明经过腹膜外遂道的结肠当压力超过25cmH2O时，膨胀的结肠刺激腹膜和腹壁间的遂道壁间接产生不同的排便感觉（经过一段时间的排便训练感觉会更明显），而腹壁肌肉收缩时对结肠产生的压力值平均为50.21mmHg，大于肛门内括约肌的收缩压（30－40mmHg），经过训练可以在一定程度上控制粪便排泻[15]。而陈震宏等对84例肠造口功能进行分析，其中经腹膜内造口39例，经腹膜外造口45例，结果显示在术后半年时两组造口功能评价差异无显著性；术后1年时，造口功能评价结果表明经腹膜外造口组优于经腹膜内造口组，差异有显著性。而两组病人术后1年时造口功能均比半年有改善[16]。
3．2节制性肠造口技术 无论是经腹膜内结肠造口还是经腹膜外结肠造口，由于结肠造口断端失去肛门括约肌对粪便的括约作用，术后控便能力明显减退，严重影响患者的生活质量。因此，部分学者在重建肠造口的节制性方面进行了有意义的探索。按照其原理，目前该技术可分为四大类：外用装置、单纯外科技术、外科技术加被动植入装置、外科技术加主动植入装置，这里主要对外科技术方面进行介绍。
Schmidt’s将一段10－15cm长的结肠剖除其黏膜，纵向切开残留的浆肌层肠管，将一端缝到预定作结肠造口近侧2cm的结肠上。并将这段移植肠管拉长到原来长度的两倍以克服肌肉痉挛，之后包绕在结肠周围，再将其缝合一周而成一新的括约肌[17]。李光华等报道用Schmidt技术进行自体平滑肌结肠造口68例，结果显示粪便节制效果达77%（52/68例），患者不需要长时间使用造口用具；3例移植物感染，坏死后去除；无手术死亡率，无远期并发症或功能丧失[18]。而房瑞雄在结肠造口术中根据肛直角、直肠瓣和肛门括约肌的控制排便机制，对结肠造口进行肠壁全层内翻折叠“直肠瓣”再造，乙状结肠起始部固定在后腹膜肠管移位“肛直角”成形和利用腹壁肌群进行“肛门括约肌”成形，报道病例18例，效果满意[19]。刘岳兰等报道使用结肠折叠后造口术10例，主要是将所游离的结肠固定于造口平面以下的左髂窝腹膜返折处，再向上折叠拉出造口，这样就在造口平面以下形成一个“U”型的结肠弯曲，使粪便在结肠内停留的时间延长从而实现其节制功能，术后效果对照常规Miles术满意[20]。胡建华等报道出口折叠式腹膜外结肠造口术19例，将造口乙状结肠近端外翻，行浆肌层与浆肌层缝合6~8针，形成结肠人工折叠，然后去除外翻折叠部分的肠黏膜。肠管直径在3cm左右，一般外翻折叠一层，长度2－2.5cm；肠管直径在4cm以上，外翻折叠两层，第一层长度约2cm，第二层长度不超过3cm。手术2－3个月后患者均不需要佩带粪袋，造口仅需卫生纸覆盖。[21]
4、肠造口的并发症
肠造口虽然拯救了许多人的生命，但它也给患者带来了某些并发症，严重影响着他们的生活质量。国外文献报道，结肠造口术后与造口有关的并发症发生率高达21%－71%[22]。国内文献报道为16.3%－53.8%[23]。肠造口的并发症主要包括造口本身的并发症，如造口缺血性坏死、造口回缩、造口处穿孔、造口脱垂；造口皮肤黏膜连接处的并发症，如出血、分离、瘘、狭窄；造口旁疝；造口周围的皮肤病，如接触性皮炎、损伤性皮炎；其他较少见的并发症还有造口静脉曲张出血等。屠世良等分析1263例结肠造口的临床资料，1263例结肠造口中有443例（35.1%）出现637个造口并发症。主要为：造口局部坏死2.4%，造口周围皮肤刺激21.9%，造口回缩狭窄5.6%，造口黏膜脱垂10.5%，造口旁疝9.3%，其它如肠梗阻、造口出血等发生率为1.3%。82.7%的并发症出现于术后1年内。年龄超过60岁的患者，其造口并发症的发生率明显升高。体形消瘦者造口脱垂和旁疝的发生率上升，体形肥胖者造口局部坏死、皮肤刺激和回缩狭窄的发生率增加。随着观察时间的增加，造口皮肤刺激并发症减少而造口脱垂和旁疝的发生率上升。表明结肠造口并发症有较高的发生率，与手术情形、患者年龄及体形有密切关系[24]。
下面对常见的并发症进行分析：
4．1造口缺血和坏死 缺血和造口坏死显然是由于血供不足造成。多是造口肠段张力大，肠系膜离断过多，过分修剪肠脂肪垂，腹壁造口过小及缝合过紧等导致。还包括造口时对系膜近肠管的边缘血管过多的缝扎，结扎肠系膜下动脉根部时，未注意造口处肠管是否有足够的血液供应。长期以来，人们强调在肠系膜下动脉根部结扎对癌肿根治的重要性。但近年来发现，在该处结扎血管并不能提高手术效果，却可能有左结肠血供缺乏的潜在危险。因此，在肠系膜下动脉分支起始处结扎直肠上动脉较为恰当[25]。判断造口缺血并不困难，如果造口粘膜发绀，则可能为缺血。造口缺血坏死肠管可能回缩进腹腔，这样将发生腹膜炎，必须外科手术干预。处理方法：轻者留置观察，坏死粘膜将自行脱落，长出肉芽组织或上皮化自愈。若发生回缩或狭窄则需重新造口。
4．2造口狭窄 造口狭窄通常是由于造口缺血、感染等经保守治疗痊愈后瘢痕形成所导致。处理方法：轻度的造口狭窄经手指扩张后可能可以缓解，也可在皮肤粘膜连接处局部切开瘢痕组织[26]，但对于严重狭窄及管状狭窄就必须重新手术造口。
4．3造口回缩 造口回缩通常由于拉出肠段有张力或继发在造口坏死后，如不及时处理，回缩肠段进入腹腔可引起腹膜炎。处理方法：关键在于预防，结肠造口的系膜张力高及肥胖是两个最常见的危险因素，充分游离肠段，必要时应游离脾曲。一旦出现造口回缩应该立即手术，解除张力、切除坏死肠段，重新造口[27]。
4．4造口周围皮肤炎 最常见的原因是粪便污染浸蚀造口周围皮肤或造口器材对皮肤的刺激，引起接触性皮炎或损伤性皮炎。营养不良或糖尿病患者将增加感染机会。处理方法：正确选择造口位置，避开皮肤皱褶，及时处理粪便和保护造口周围皮肤，排便后及时用软湿布洁净周围皮肤，局部应用氧化锌软膏，选用合适的造口器具。调整饮食，使大便成形、规律排便[28]。
4．5出血 结肠造口术后出血并不常见，通常见于伴有肝硬化门脉高压或炎症性肠病的患者。出血来源于粘膜与皮肤连接处的造口内曲张静脉，由于肠系膜上、下静脉的静脉网压力过高造成[29]，曲张静脉糜烂或创伤将加重出血。处理方法：直接压迫通常是最早的治疗方法。其他方法包括缝扎出血区域和注射硬化剂治疗。
4．6脱垂 结肠造口脱垂通常是由于造口肠管过长、腹壁开口过大，同时伴有体弱、慢性腹压增加的基础疾病。处理方法：严重的造口脱垂可在粘膜皮肤连接处重新切开造口，游离肠管，重新切除缝合。
4．7造口旁疝 造口旁疝多是造口肠段与腹膜、腹壁筋膜固定或愈合不良，腹压增高，使小肠从造口结肠旁凸出。处理方法：手术方式的选择常常取决于造口旁疝的大小。比较小的缺损可以通过直接缝合，切开造口处皮肤，修复腹壁缺损而重建造口。对于较大的造口疝可重新造口及使用补片进行无张力疝修补术。
4. 8造口水肿 肠造口术后2-5天可见造口粘膜水肿，一般不必处理，一周后慢慢消失。如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或吠喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射[30]。
5、结肠造口术的康复治疗
5．1排粪方式 包括自然排粪法和结肠造口灌洗法。自然排粪法即将造口袋直接贴在腹部造口皮肤上收集粪便，每天更换1次或2次。造口袋有一件式及两件式，密封袋与开口袋。本法优点是使用简单，适合各类造口不需限制饮食；缺点是粪便不能节制需要造口袋，有臭味，皮肤易损伤。结肠造口灌洗法即每天或隔天灌肠一次，每次灌500- 1000m1温水(最好是温盐水)，可以达到1-2 天造口处无粪便。本法优点是能明显减少排便次数，消除或减轻异味，便于重新融入社会，提高了生活质量；缺点是操作不当容易损伤结肠粘膜甚至导致穿孔。
Procelli曾调查60例末端结肠造口者，分析内容包括抑郁、性生活、社会交际关系和心理症状等四个方面。结果显示结肠造口灌洗法组和自然排便法组在抑郁、性生活障碍和心理症状三方面两组无差别，但在社会交际关系方面，两组有明显差别。前者比后者明显好，说明灌洗对患者个人和社会都有益，行灌洗患者不适感减轻，能够承受心理、生理压力，可以改善自理水平，保持人际关系和工作能力[31]。
5．2心理康复 肠造口患者康复包括心理、生理和社会三方面的康复。心理康复可以加快其生理康复，更有利于其社会康复[32]。永久性乙状结肠造口是治疗低位直肠癌的必要手段，但在一定程度上对患者精神是一个重大打击。患者容易产生恐惧、焦虑、抑郁、悲观、绝望等心理反应。因此，心理康复是基础。据研究肠造口患者焦虑程度在心理干预前和心理干预后经t检验，P<0.01，差异具有显著性[33]。
术前心理辅导包括术前常规向患者介绍造口的目的和必要性、造口的方法和种类、造口常用的器具和护理方法，给患者看造口有关的书籍、图片、录像等，请己作造口的患者与之交流，消除心理障碍，增强战胜疾病的信心，减轻病人及家属的心理压力，取得其合作，提高手术成功率。完好的术后护理使病人能正确对待造口带来的生活改变，消除心理障碍，保持情绪稳定，主动学会造口护理方法，提高重归术前生活和社会活动的信心，提高生存质量。术后当病人第一次看到腹壁上外翻的肠粘膜时，会产生恐惧、失落、无奈、厌恶等心理，在此阶段帮其度过心理适应期非常重要。对造口者不仅要重视其出院时的健康情况，更要重视出院后的康复状况和加强定期随访。尤其是术后6个月内，若不能重返术前的社会生活，其康复机会将大为减少[34]。
结肠造口尽管给许多病人带来生活上的不便和精神上的痛苦，但它确实挽救了千千万万人的生命。一个良好的造口不仅取决于手术本身，更与术前的医患沟通、教育，术后的长期康复治疗密切相关。因此，肠造口的治疗将是一个伴随终身的包括生理改善、心理康复和社会认知在内的漫长过程。随着我国造口治疗师事业的逐渐开展，造口患者将得到更细致的关爱。
二、可控性会阴人工肛门重建术的研究现状
在Miles术后如何恢复会阴肛门正常排便的控制能力一直是肛肠外科的难点和热点，当前随着医学生物科学的发展和多学科的交叉融合，在新的理论、新的技术支持下，直肠切除术后可控性会阴肛门重建术式和术后排便功能都有了巨大的改进。应该指出，肛门重建不但涉及到肛门内外括约肌、直肠瓣、直肠壶腹、肛直角等主要解剖结构的重建，还涉及到神经支配和感觉功能的重建[35]。现阶段会阴肛门重建仍处于不成熟的探索研究阶段，一些肛门重建术主要是重建一些较单一、原始的机械控制功能，重建的肛门功能并不完善。这些仍需要我们进一步探索。
1、肛门外括约肌重建术
1．1股薄肌移植法：股薄肌是目前最常用的重建肛门外括约肌的肌肉，该术式国内首先由张庆荣于1981年报告，手术要点是移植一侧或两侧带血管神经蒂的股薄肌，经皮下隧道引至会阴部，围绕结肠造口末端一周呈“又”型后固定在对侧耻骨结节上。
但是上述股薄肌为骨骼肌，是Ⅱ型快缩肌，容易疲劳，不能长久处于收缩状态，而肛门外括约肌是以Ⅰ型慢缩肌纤维为主，所以术后控便效果并不满意。直到1981年salmons的动物实验显示长时间、低频电刺激肌肉能使Ⅱ型快收缩易疲劳的肌肉转变为Ⅰ型慢收缩不易疲劳的肌肉。此项发现已经应用于临床，在股薄肌移植后应用低频电流进行连续性部分神经肌肉刺激（SSNS），大约8－12周可使肌肉转型成功[36]。
1．2臀大肌重建肛门外括约肌术式：利用臀大肌重建肛门外括约肌主要有两种方法，一种是曹浩明报告的将结肠末端通过臀大肌束扩大形成的肌束腔内，达到外括约肌的效果；另一种王平治报告的在臀大肌肌腹下缘分离宽约4cm的带蒂臀大肌束，通过皮下隧道环绕结肠末端一周后缝合固定。而张一亥在此基础上改进，在肛周皮下埋入弹性金属环（如同避孕环）加强其控便能力[37]。
1．3耻骨直肠肌“U”袢重建术：自70年代末期以来，埃及学者Shafik对肛门括约肌系统进行了大量的生理、解剖实验和临床研究，在1980年提出了三肌袢和单袢自制学说，从而为本术式提供了理论基础。耻骨直肠肌作为尖顶袢的主要部分在术中应仔细游离保存，在尾侧正中切断该肌，清扫盆腔完毕后再缝合断端重建“U”袢。
1．4球海绵体肌重建外括约肌法：该方法由徐忠法于1993年报告。其后丁仕章报告进行盆腔切除Ⅰ期原位肛门重建术6例，利用球海绵体肌代替外括约肌重建肛门，原肛门改为尿道口，尿粪分离并得到控制[38]。
1．5会阴浅横肌移植法：该方法首先由许玉成于1987年报告，主要是将两侧会阴浅横肌围绕在结肠造口末端，构成外括约肌功能。还有作者修复耻骨直肠肌“U”袢和会阴浅横肌缝合固定，加强括约肌的功能。
2、肛门内括约肌重建术
2．1结肠末端去黏膜外翻折叠法：本法由高春芳于1986年报告，手术要点是剖离结肠末端黏膜约5cm，浆肌层外翻180°折叠作肛门内括约肌。该法简单、肌肉存活率高、效果可靠。
2．2结肠套叠法：本术式由席忠义于1983年报告，手术要点是将拉至会阴部的结肠残端环行套叠缝合，形成由三层肠壁组成的约3cm的环状套叠狭窄环。该法是目前应用较多的方法之一。
2．3自体游离平滑肌片肛门括约肌成形术：Schmidt于1982年首先于临床应用游离结肠平滑肌移植行节制性结肠造口术。我国由吴允明于1985年报告，手术要点是应用Schmidt技术截取一长约4~6cm的回肠或结肠段，将该段游离的肠肌片围绕缝合在结肠末端。大多文献报告游离肠肌片可以存活并与结肠末端浆肌层融合[39]。
2．4带蒂肠管浆肌层片重建内括约肌法：该法是切取一段肠系膜最长的带血管蒂小肠，长约6~10cm，剥除黏膜层后套入结肠末端并缝合固定。
3、肛直角的重建术
目前多数学者认为，正常的肛直角是肛门自制功能维持主要因素，肛直角呈90°时，直肠前壁黏膜覆盖肛管上口，腹压越大关闭越紧；排便时肛直角增大，肛门直肠开放呈漏斗状，此时腹压加大利于粪便的排出[40]。高春芳首先于1986年报告新直肠角90°术式。目前肛直角的重建主要有以下两种方法：一种是在距结肠末端4~6cm处的结肠系膜对侧缘将结肠远段与近段横向间断浆肌层缝合，使远端结肠向前与近端结肠构成90°内角，形成新的肛直角；我院杨向东教授采用将结肠末端前壁缝合于会阴体或阴道尿道直肠肌，结肠后壁相应部位与肛尾韧带固定，肛门可有意向后移2~3cm的方法形成新的肛直角，采用此法进行手术100多例，术后肛门控便功能恢复满意。
4、结肠贮袋重建直肠壶腹术
临床实践证明，直肠并不是单纯的排便通道，还具有贮粪的功能。直肠的排空有赖于排便反射的形成，而排便反射是由于直肠内容物增多产生的压力达到一定的阈值刺激直肠及盆底周围的牵张感受器而产生。原位肛门重建术后控便功能不理想主要原因是由于直肠癌手术对直肠切除过多，直肠的顺应性降低，即贮袋作用和肠壁伸展性降低，而术后排便状态的改善和直肠顺应性的恢复是一致的。因此，实施结肠贮袋重建直肠壶腹在会阴肛门重建中具有重要意义。
本术式最早由Hyogo于1985年报告，结肠贮袋的形状分为“J”型、“S”型、“W”型三种，其中“J”型最为成熟，应用也最多，其手术要点是充分游离结肠脾曲、降结肠、乙状结肠后，将末端结肠向上折叠6~8cm，缝合该两排结肠的对系膜缘，在两袢顶部造口，经造口插入侧—侧吻合器行侧侧吻合后切开吻合吻合部位肠壁，形成“J”型贮袋[41]。一般而言，贮袋越长，贮量越大，每天排便次数就越少，甚至造成排便困难；贮袋越短，贮量越少，排便次数越多。根据日本Hida J、新加坡Ho和我国阿兰的前瞻性研究均表明“J”型结肠贮袋长度以5~6cm合适[42][43][44]。
5、其他重建术式：除上述根据肛门直肠相应的解剖结构进行重建外，还相继出现了一系列独创性手术方式，为临床医生带来有意义的启发和更多的选择。
5．1回盲瓣括约肌替代术：国内首先由葛来增报告，手术要点是将截取适当长度的带蒂回肠、回盲部及小段升结肠移至盆腔，结肠端与肛门皮肤吻合，回肠端与结肠断端吻合恢复肠道的连续性，依靠回盲瓣的功能对排便进行节制。与该术式相类似，有作者通过移植带蒂幽门管代替回盲瓣进行动物实验的报告。
5．2结肠折叠式人工肛门术：由第三军医大单治堂于1986年报告，其是将折叠形成顺向活瓣的乙状结肠拖出会阴部造口，形成人工肛门。
5．3结肠末端旋转法：由周全胜于1995年报告，手术要点是将结肠末端向右或向左旋转45°，结肠末端与肛门皮肤缝合形成人工肛门。通过结肠的旋转对粪便的下降起到阀门的作用，延长粪便在结肠内潴留的时间，增加结肠对水分的吸收而达到控便功能[45]。
5．4合成材料会阴人工肛门重建：日本东北大学研究学者利用形状记忆合金替代括约肌功能研制人工肛门，该合金可对体温及高温产生形状变化并进行记忆，通过电气供给可使记忆合金括约肌进行开放及闭合。并对其两端的极限压力值进行研究，发现当其闭合压达到50mmHg~60mmHg时，可控制排便而且不影响肛门排气，超过上述压力值则有可能引起肠管缺血或坏死。
目前临床上对于自体组织会阴人工肛门重建术并不是采用单一的术式，往往是几种术式配合的复合手术，同时重建肛门直肠多个解剖结构，这也大大提高了术后人工肛门的控便能力，如同时进行股薄肌替代外括约肌，结肠套叠重建内括约肌，恢复肛直角、直肠瓣和结肠贮袋重建直肠壶腹。
6 评价
目前会阴肛门重建仍处于研究探索阶段，其中应用较多、技术较成熟的为耻骨直肠肌“U”襻保留重建及股薄肌、臀大肌移植重建外括约肌，结肠套叠重建内括约肌，联合直肠瓣、肛直角重建。
目前对人工肛门的功能评价尚未有完整，全面，客观的评价标准，这已在一定程度上制约肛门重建术的发展，对会阴肛门重建术后肛门功能的评价主要有主观评价和客观评价两种。主观评价包括对干便，稀便，气体的控制，排便时间，便意感有无，便次便量，控便时间等方面，目前较多使用席氏的“再造肛门术后节便功能评分四分法”[46]：①优：每天排便1~2次，功能近似术前；②良：每天排便2~3次，感觉满意，有便意感，但不能控制稀便；③一般：便意感不明显，内裤常有粪迹，但生活能自理；④差：无便意感，不能控制排便，生活不便。此外还有徐忠法根据肛门控制力、便意、感觉、排便次数和排便时间来评价的五项10分评价法在临床上也有实际意义。而客观评价随着医学技术的发展，检测手段也越来越多，目前主要应用肛肠测压、肌电图、神经电生理、排粪造影等。但无论是客观评价还是主观评价，大多学者的临床研究证实重建肛门的功能是随着术后时间的延长而逐渐改善，这与术后机体代偿功能的建立有密切联系。
会阴肛门重建研究另一个关键问题就是对肛门感觉功能、自主神经传导通道的重建。正常的排便功能应包括括约、感觉和粪便贮藏三项功能的健全存在。当前的研究主要集中在括约功能和贮存功能方面，而对感觉功能重建的研究比较缺乏。目前认为排便感受器位于直肠壁外、盆腔组织中，如骶前间隙、肛提肌、耻骨直肠肌和外括约肌等多种感受器均参与了排便反射活动，排便和排气的感觉以及急锐便意主要来自于齿状线以下的肛管皮肤感觉器。经过代偿后新的直肠充盈仍可传导至盆内残存的感受器，通过功能锻炼，其感觉功能有一定程度的恢复，但与临床的实际要求和患者的满意程度仍有很大差距。感觉功能、自主神经通道的重建不仅是肛肠界也是整个医学界的难题。但也有学者在该领域进行了有意义的探索，曾有学者进行感觉神经植入皮瓣实验，植入4~8个月后周边部分已有末梢神经纤维再生，各类感觉神经均有不同程度恢复，这对新的排便反射的建立机制或许有借鉴作用[47]。
多年的临床实践证明，会阴肛门重建手术确实改善了某些直肠癌患者的生活质量，拯救了部分拒绝作腹部造瘘患者的生命。但低位直肠癌的治疗是以手术的根治性作为首要标准，如果不按照病情严格加以选择或仅是为了迎合患者的心理需求而盲目作会阴肛门重建，从而重建了一个没有控便能力的会阴造口或导致复发率升高，生存率下降，这些都是没有临床价值的。
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