作者：赵安琪1 樊文彬1 蓝海波3 杨向东2(1成都中医药大学，四川成都，610000 2成都肛肠专科医院,四川成都，610000，3四川洲际胃肠肛门病医院,四川成都，610000)

[摘要]作为目前国际公认的难治性疾病，慢性顽固性便秘临床多采用手术治疗，且手术方式多样，采用腹腔镜经腹联合吻合器经肛手术，能减少手术创伤给患者带来的痛苦，更加被便秘手术医生所推广。由于慢性顽固性便秘手术术中吻合口的出现，术后不可避免有发生吻合口漏的可能性。预防性造瘘在中低位直肠癌保肛手术治疗中能有效降低吻合口漏的发生率及再次急诊手术率，通过对预防性造瘘文献回顾性分析，探讨预防性造瘘在慢性顽固性便秘手术中的应用价值，为慢性顽固性便秘手术治疗提供思路。
 

[关键字] 预防性造瘘，慢性顽固性便秘，手术治疗。
 

慢性顽固性便秘是国际公认的难治性疾病，目前多采用手术治疗。随着医疗技术水平的提高，腹腔镜、吻合器等微创技术的使用，手术创伤小、术后疼痛少、康复快等优点使手术治疗方式逐渐被慢性顽固性便秘患者所接纳[1-2]。然而，任何手术并非完美无缺，在慢性顽固性便秘手术中吻合口的出现，存在吻合口漏发生的可能性。目前预防性造瘘应用于中低位直肠癌保肛患者手术治疗，能有效降低吻合口瘘发生率[3]。基于此，笔者思考预防性造瘘在慢性顽固性便秘中手术的可行性，探索其初步应用实践及注意事项，以期抛砖引玉为便秘手术提供新的思路，更好地服务于临床。
 

1.慢性顽固性便秘

1.1 概念

便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少[4]。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月[5]。顽固性便秘指经过一般药物及非手术治疗很难奏效者，常常需要手术治疗[6]。目前国内专家普遍将慢性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[7]。杨向东教授团队经过大量临床实践发现，慢性顽固性便秘主要表现为混合型便秘[8]。
 

1.2 流行病学调查

目前慢性便秘在我国普通人群随机抽样调查中结果显示，慢性便秘的患病率为3%-11.6%，大于60岁老年人患病率则为20.3%[9]，故慢性便秘在老年患者中较为常见。随着科技、医疗水平的提升，我国人均生存年龄逐年上升，我国人口老龄化社会已经到来，因此慢性便秘在国内患病呈上升趋势。
 

1.3 治疗

慢性顽固性便秘的治疗包括药物治疗、非手术治疗和手术治疗。在手术治疗方面，根据患者个体差异选用恰当的手术方式，达到控制手术风险的目的[10]。关于慢传输型便秘，手术方式包括全结肠切除及回、直肠吻合术，次全结肠切除及盲、直肠吻合术，次全结肠切除及回、乙结肠吻合术等[6]。关于出口梗阻型便秘，手术方式包括经肛门吻合器直肠粘膜环切术(PPH)、吻合器经肛直肠切除术(STARR)、直肠粘膜肌层折叠术等。关于混合型便秘，手术方式目前尚未有统一标准，笔者认为可将慢传输性便秘和出口梗阻性便秘手术方式相结合，个体化综合选择运用，以期达到最佳疗效。成都肛肠专科医院杨向东教授团队目前已收治5000例慢性便秘，其中慢性顽固性便秘以混合型为主，手术方式主要选择经腹腔镜选择性结肠次全切除术，兼经肛手术，术中慎重选择吻合方式，以期同时解决慢性顽固性便秘患者结肠传输功能障碍和出口梗阻问题[8]。
 

1.4 手术并发症

慢性顽固性便秘手术方式不同，相应的并发症不同。常见有顽固性腹泻、吻合口漏、术后再次便秘、吻合口出血、肠梗阻等。其中最严重的是再次便秘和吻合口漏发生所致的粪性腹膜炎、感染性休克等。
 

2.预防性造瘘

2.1 临床应用现状

预防性造瘘，又称为肠造口，是低位直肠癌手术用来保护吻合口的经典术[11]，已应用近300年，最初用于治疗先天性锁肛和梗阻性肠癌[12]。目前较多用于中低位直肠癌保肛手术[13]，少用于慢性顽固性便秘手术。预防性造瘘在中低位直肠癌保肛手术中，可降低术后吻合口漏的发生率[3];在直肠癌前切除术中，虽未能明显降低吻合口漏的发生率，但能增加手术安全性，减轻吻合口漏发生后的临床症状，降低医疗风险和二次手术率[14-15] 。但因为增加造瘘这一操作步骤，手术复杂度增加，且需要二期行造瘘还纳术，其必要性存在争议[16]。
 

2.2 预防性造瘘应用于慢性顽固性便秘的探索

预防性造瘘在慢性顽固性便秘患者中仅用于年龄太大，不能耐受手术治疗;或基础疾病较重，已不能耐受手术治疗者[17]，并非常规手术方式。虽慢性顽固性便秘手术方式多样，为尽量减少手术并非症，缩短手术时间，术中使用吻合器吻合肠道两断端，相较于传统缝合操作而言更精准、简易、安全，但因为吻合口的存在，术后仍存在吻合口漏发生的可能性。吻合口漏指吻合口不完整，导致消化道内容物外漏[18]的现象。有研究报道，在手术中，外科医生精细操作，采用充气、注水实验、内镜直视、微量灌注技术和自发荧光染色等方法来评估吻合口完整性，但仍不能完全避免吻合口漏的发生[19]。故可将预防性造瘘应用于慢性顽固性便秘常规手术方式，值得临床探索。
 

3. 预防性造瘘在慢性顽固性便秘手术中应用的可行性分析

3.1 降低吻合口漏发生风险

预防性造瘘能转流肠内容物，减轻术后创伤应激反应所致的吻合口水肿等，促进肠道功能恢复，减少相关并发症的发生，降低吻合口漏发生的可能性。这可能与预防性造瘘可以降低粪便堆积对吻合口产生的压力，减少肠道细菌、大便对吻合口的刺激等因素相关[20]。因此，预防性造瘘降低了慢性顽固性便秘手术术后吻合口漏发生的风险，值得临床运用。
 

3.2 降低再次手术风险

预防性造瘘降低了患者发生吻合口漏再次手术的风险性[21]。在临床中，预防性造瘘不能完全避免吻合口漏的发生，亦有文献报道，预防性造瘘不能明显降低吻合口漏的发生率[16]。但一旦发生吻合口漏，有研究证实，未回肠造瘘组相对于回肠造瘘组而言，其发生吻合口漏的程度更严重，需二次剖腹手术的发生率更高[20]。而预防性造瘘则可显著改善吻合口漏发生所致的临床症状，避免了吻合口漏发生后导致的粪性腹膜炎、感染性休克等并发症，从而减少了患者再次急诊手术的风险性[19]，减轻了患者的痛苦。因此，预防性造瘘对于临床医生和患者尤其是高危患者而言，均是一种稳妥而安全的策略选择[20]。
 

3.3 加速康复

预防性造瘘后，患者可更早下床活动，促进身体机能的恢复，增加抵抗力，加速康复，缩短其卧床时间，从而缩短了患者住院时间，降低了患者住院费用，减轻了患者经济负担[22]，更加符合加速康复外科的新理念[17]。对于慢性顽固性便秘老年患者而言，卧床时间的缩短，降低了其心肺相关性老年性疾病发生的可能性，因此预防性造瘘可作为慢性顽固性便秘老年患者常规手术方式。
 

3.4 降低肛门括约肌肌张力

慢性顽固性便秘患者经手术治疗解除病变肠段的结直肠因素和结直肠内因素[23]，余下肠段的功能经自我调整可恢复正常，但仍存在再次便秘并发症的发生。研究发现，行预防性造瘘患者，其肛门括约肌出现了肌肉萎缩，肛门功能发生变化[24]。基于此，针对慢性顽固性便秘，预防性造瘘能降低肛门括约肌肌张力，有助于预防性造瘘患者行二期还纳术后大便的排出，降低再次便秘并发症发生率。
 

3.5 减少肛门刺激症状

慢性顽固性便秘患者行手术治疗后，往往易发生腹泻，少则一日数次，多则一日十多次。预防性造瘘能避免多次粪便对肛门的刺激，减轻肛门不适感，从而保护肛门的功能，提高患者生存质量，减少肛周脓肿、混合痔、肛管炎等肛周疾病发生的可能性。
 

4. 注意事项

4.1 充分术前评估

严格的术前检查，严格掌握慢性顽固性便秘及预防性造瘘的手术指征，笔者认为针对慢性顽固性便秘伴肛门肌肉群张力偏高和老年患者，预防性造瘘尤为适宜;预防性造瘘存在二期行造瘘还纳术再次手术风险，故术前对患者精神、心理及经济进行充分评估，综合评估患者基本情况，最大限度避免预防性造瘘和二期还纳术所致的额外的心理、经济负担，甚由此产生的医患之间的经济纠纷。
 

4.2 术前良好沟通

慢性顽固性便秘患者行预防性造瘘术术前需与患者及家属充分沟通，充分告知预防性造瘘的利弊，做好心理建设，降低相关风险性，最大限度避免医患纠纷[25]。
 

4.3 术中精练操作

预防性造瘘延长了约15-30min手术时间[26]，故术中熟练操作，尽可能缩短手术时间;且术中应精细操作，降低造瘘口相关并发症如肠粘膜脱出、瘘口皮下脂肪液化、感染、造瘘旁疝、瘘管、瘘道等[21]发生的可能性。
 

4.4 术后中药治疗

预防性造瘘后存在肠道相关功能受到影响的可能性，如废用性肠炎、吻合口瘢痕增生、重度腹泻、小肠近端狭窄或梗阻等[26]。故术后联合运用中药治疗，加速患者肠道功能的恢复，建立新的平衡机制，预防造瘘口感染等并发症的发生。杨向东教授团队认为慢性顽固性便秘术后24h小时当开始口服中药[8]。
 

4.5 术后心理调适

术后主管医护人员应与患者进行充分沟通交流，评估患者的精神心理状态，引导患者尽快适应手术所致的自身身体结构及功能的变化，加速患者的康复，最大程度避免预防性造瘘所致的额外的精神心理负担，必要时联合精神心理科医生综合治疗。
 

4.6 术后定期随访

术后手术医生需交代患者出院后每月定期门诊随访，监测患者术后造瘘口及旷置的残端情况，必要时行扩肛处理，最大限度减轻预防性造瘘术后结肠旷置萎缩所致的狭窄等症状，为二次还纳术做好充足的准备。
 

5.讨论

预防性造瘘目前在临床上主要用于中低位直肠癌保肛手术，可有效降低吻合口漏发生率及二次手术风险[21]，避免发生吻合口漏后继发的粪性腹膜炎和感染性休克等。而对于慢性顽固性便秘患者，预防性造瘘仅在2017版便秘的分度与临床策略专家共识指南中提出用于年老体弱、基础疾病较重不能耐受手术者，而非手术治疗常规选择，这可能与便秘手术医生的个人观点及患者的接受度有关。
 

作为国际难治性疾病，慢性顽固性便秘手术治疗是一个很好的选择。虽然慢性顽固性便秘手术方式选择多样，但随着科技水平提升，腹腔镜联合术中使用吻合器方式能更精准对合肠道断端，减少手术创伤，相较于传统开腹手术及缝合操作更易于被便秘患者所接受。但任何手术并非完美无缺，慢性顽固性便秘手术中吻合口的存在，仍不可避免存在吻合口漏发生的可能性。参考预防性造瘘在中低位直肠癌保肛手术中能降低吻合口漏发生率、二次急诊手术率，且能导致肛门肌肉萎缩，结合预防性造瘘能加速患者术后康复，且能避免便秘术后腹泻对肛门的刺激，减少混合痔、肛周脓肿、肛管炎等肛周疾病发生可能性的临床经验，预防性造瘘可作为慢性顽固性便秘患者手术治疗常规选择之一，以期最大化减轻患者手术痛苦，降低再次便秘并发症发生的可能。虽现目前预防性造瘘在慢性顽固性便秘手术中并非常规手术治疗方式，尚缺乏大量临床实践，值得进一步探讨及研究。但在慢性顽固性便秘选择手术治疗方面，可为临床手术医生提供新思路及参考依据。
 

6.总结

综上所述，预防性造瘘可作为慢性顽固性便秘患者常规手术治疗选择之一，对于慢性顽固性便秘伴肛门肌张力过高及老年患者尤为适宜。在临床应用中根据患者的一般情况、病情需要、手术方式、适应症及ASA评分[20]等严格把握手术指征，最大限度降低手术风险，加速术后康复，提高患者术后生存质量，达减轻慢性顽固性便秘患者痛苦、更好服务于临床的目的。

参考文献

 

责任编辑：中肛网

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